דחיית תביעת סיעוד – מה ניתן לעשות נגדה?

תביעות סיעוד הן בין התביעות הרגישות והמורכבות ביותר בתחום הביטוח. עבור מבוטחים ובני משפחותיהם, מדובר לעיתים במאבק הישרדותי של ממש. התהליך שמתחיל בהגשת תביעה ונראה במבט ראשון כבירוקרטי בלבד, עלול להפוך למאבק מתיש מול חברות ביטוח שמפעילות מערך שלם של אנשי מקצוע, יועצים רפואיים, חוקרים ולעיתים גם מערכות מידע מתוחכמות שתכליתן – להימנע מתשלום התביעה.

מהן הסיבות המרכזיות לדחיית תביעת סיעוד?

רבים מהמבוטחים שמגישים תביעה לגמלת סיעוד מופתעים כשהם מקבלים מכתב המודיע על דחיית תביעת סיעוד. ישנן מספר סיבות נפוצות לדחייה כזו, שחלקן לגיטימיות, אך אחרות נובעות מפירוש מגמתי של תנאי הפוליסה מצד חברת הביטוח.

הנה כמה מהנפוצות בהן:

• אי עמידה בתנאי הפוליסה: רוב פוליסות הסיעוד בישראל מגדירות מצבים רפואיים מסוימים בהם יינתן כיסוי, למשל חוסר יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות. אם הערכת התפקוד מראה שמבוטח מבצע שתיים בלבד – תיתכן דחייה.
• חוות דעת רפואית סותרת: במקרים רבים, חברת הביטוח שולחת רופא מטעמה לבדוק את המבוטח, והערכתו אינה תואמת את הערכות קודמות, לרוב כאלה שנעשו בידי מומחים עצמאיים.
• אי גילוי נאות בעת ההצטרפות לביטוח: חברות הביטוח בודקות בדקדקנות את השאלונים הרפואיים שמולאו בתחילת הדרך, ומנסות לטעון כי קיימת "הסתרה מכוונת" של מצב רפואי קודם.
• הפעלת חוקרים פרטיים: לא אחת חברות הביטוח שוכרות שירותי חקירה כדי לבדוק האם המבוטח באמת סיעודי. סרטון וידאו של אדם שמוריד את הזבל או הולך למכולת – יכול לשמש עילה לדחייה.

ההתמודדות המשפטית – לא לבד מול המערכת

מבוטחים רבים מרימים ידיים ברגע שהם מקבלים את מכתב הדחייה. מדובר בטעות מהותית. יש מקרים רבים בהם ניתן לערער, להציג חוות דעת רפואיות נוספות ואף לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט. הליך כזה, אמנם עשוי להימשך זמן מה, אך לעיתים מסתיים בפשרה או בפסק דין שמורה לחברת הביטוח לשלם את הסכום המלא בצירוף ריבית והצמדה.

מתי כדאי לפנות לעורך דין בתחום?

ככל שמדובר בדחייה של תביעת ביטוח סיעודי, פנייה לעורך דין המתמחה בתחום אינה רק בגדר המלצה – אלא צעד חיוני. עורך הדין בוחן את פרטי הפוליסה, מנתח את הדו"חות הרפואיים וההתכתבויות עם חברת הביטוח, ובונה אסטרטגיה מותאמת למקרה.

לא כל עורך דין מתאים למשימה הזו. יש צורך בידע מעמיק בפוליסות ביטוח, הבנה רפואית מסוימת, ובעיקר – יכולת לנהל ליטיגציה ברמה גבוהה מול צוותים משפטיים של חברות הביטוח.

אל תמהרו לוותר על המגיע לכם!

אם קיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח – אל תמהרו להסיק שאין סיכוי. דחיית תביעת סיעוד יכולה להיות תוצאה של פירוש לקוי של העובדות או של טקטיקה שנועדה להתיש את המבוטח. חשוב לבדוק, להבין את הסיבות לדחייה, ולהתייעץ עם עורך דין מתאים.

בפועל, כל מקרה של דחיית תביעת ביטוח סיעודי דורש בדיקה מדוקדקת. לעיתים מדובר בפער קטן שניתן לגשר עליו בקלות, ולעיתים יש להילחם למען זכויות המבוטח לאורך זמן. מה שחשוב להבין הוא שלא מדובר בגזירת גורל – אלא בהחלטה שניתן לערער עליה ולפעמים אף להפוך אותה בבית משפט.

כך למשל, במקרה שטופל על ידי משרד עורכי הדין של שי סולטן, נדחתה תביעת סיעוד של אישה מבוגרת שסבלה מבעיות רפואיות מתמשכות. חברת הביטוח טענה כי היא מסוגלת לבצע בכוחות עצמה מספר פעולות יומיומיות, אך בדיקה רפואית מקיפה שביצע המשרד, בשיתוף מומחה עצמאי, הוכיחה אחרת. לאחר הגשת תביעה לבית המשפט, ולאחר ניהול הליך קפדני ומבוסס ראיות, התקבלה תביעת הסיעוד באופן מלא. זהו רק מקרה אחד מתוך שורה של תביעות בהן לא התפשר המשרד על זכויות לקוחותיו.

תעודות, ועדות וידע משפטי עדכני – כלים להתמודדות אפקטיבית

העיסוק בתחום הביטוח, ובמיוחד בתביעות סיעוד, דורש לא רק ניסיון מעשי אלא גם עדכניות משפטית מתמדת. תיקים משפטיים בתחום מתפרסמים לעיתים קרובות, וחשוב לדעת כיצד להשתמש בהם לטובת הלקוחות.

עו"ד שי סולטן, שעומד בראש משרד עו"ד מוביל בתחומו, מחזיק בתואר שני במשפט מסחרי מאוניברסיטת בר אילן, ומכהן כסגן יו"ר ועדת ביטוח במחוז המרכז של לשכת עורכי הדין. תפקיד זה מקנה לו גישה ישירה לדיונים מקצועיים, לפסקי דין עדכניים, כמו גם להתפתחויות רגולטוריות בתחום הביטוח.

שילוב זה – של היכרות מעמיקה עם עולם הביטוח, ניסיון רב בתיקי ליטיגציה אזרחיים ומסחריים, ופעילות ענפה בזירה הציבורית – הוא המאפשר לעו"ד סולטן לגשת לכל מקרה באופן שמחבר בין עומק משפטי לבין אסטרטגיה ממוקדת תוצאה.